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Comment obtenir la prise en charge de votre maladie professionnelle en tant que salarié ?

Le 18 décembre 2020
Comment obtenir la prise en charge de votre maladie professionnelle en tant que salarié ?
La CPAM est chargée d'instruire votre déclaration de maladie professionnelle. La procédure différera selon la nature de votre pathologie et son inscription ou non au sein des tableaux des maladies professionnelles.

La définition de la maladie professionnelle

L'article L.461-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que :

« Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux évalué dans les conditions mentionnées à l'article L. 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.

Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L. 315-1.

Les pathologies psychiques peuvent être reconnues comme maladies d'origine professionnelle, dans les conditions prévues aux septième et avant-dernier alinéas du présent article. Les modalités spécifiques de traitement de ces dossiers sont fixées par voie réglementaire.»

Les conditions de prise en charge d’une maladie professionnelle

Ce texte prévoit 3 régimes de prise en charge d’une maladie professionnelle.

En premier lieu, ce texte prévoit la prise en charge des maladies professionnelles désignée par les tableaux de maladies professionnelles mentionnés aux articles L. 461-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Schématiquement, votre pathologie devra remplir les conditions prévues par ces tableaux.

À titre d’illustration, le tableau n°57A des maladies professionnelles visant les affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail prévoit, pour la prise en charge de votre maladie professionnelle, plusieurs conditions à réunir :

  • La démonstration de l'existence d’une tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante de la coiffe des rotateurs
  • Le respect d’un délai de prise en charge de 30 jours entre la rédaction de la déclaration de maladie professionnelle et la fin de l’exposition au risque.
  • Une liste de travaux susceptibles de provoquer ces maladies, à savoir, les travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3h30 par jour en cumulé.
    Si votre pathologie répond à l’ensemble de ces conditions, celle-ci sera reconnue imputable au service.

En deuxième lieu, un second régime prévoit le cas de figure où l’une des conditions prévues par ces tableaux serait manquante.

En effet, dans cette hypothèse, votre dossier sera examiné par un Comité régionale de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) qui aura pour mission de déterminer si votre pathologie est directement causée par vos conditions de travail.

En troisième lieu, si votre pathologie n’est pas prévue par les tableaux des maladies professionnelles, cela n’exclut pas pour autant toute prise en charge de votre maladie professionnelle.

En effet, votre pathologie pourra être reconnue imputable si celle-ci est essentiellement et directement liée à vos conditions de travail et qu’elle entraîne, à la date de votre demande, une incapacité permanente partielle prévisible d’au moins 25%.

Votre pathologie peut donc, selon sa nature et les circonstances de sa survenance, dépendre de l’un de ces trois régimes.

L’instruction de la déclaration de maladie professionnelle par la CPAM

Pour effectuer une demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle, il est nécessaire :

  • D’établir un certificat médical initial indiquant la nature et la localisation des lésions résultant de la maladie professionnelle et la durée probable de l'incapacité de travail.
  • De compléter le formulaire (téléchargeable ici) de déclaration de maladie professionnelle précisant les circonstances de la maladie.

Il est préférable de toujours envoyer vos documents par courrier recommandé avec accusé de réception et de garder une copie du courrier ainsi transmis.

De même, vous devez impérativement transmettre votre déclaration de maladie professionnelle dans les 2 ans suivant la date de la 1re constatation médicale de la maladie.

Au delà de ce délai, vous ne pourrez plus effectuer de déclaration de maladie professionnelle concernant votre pathologie.

La CPAM doit se prononcer dans le délai de 3 mois à partir de la date à laquelle elle reçoit la déclaration de maladie professionnelle, le certificat médical et le résultat des examens médicaux complémentaires.

Ce délai peut être prorogé jusqu’à 3 mois dans le cas où la CPAM souhaite procéder à des mesures d’instruction.

Dans le cas où la CPAM refuse de prendre en charge votre maladie professionnelle, vous disposez d’un délai de 2 mois pour contester cette décision.

La procédure de contestation de la décision de refus de prise en charge de votre maladie professionnelle

La première étape de la procédure consiste à saisir la Commission de recours amiable de la CPAM afin de contester ce refus de prise en charge tant pour des raisons de forme que fond.

La CRA dispose alors d'un délai de 2 mois pour se prononcer sur votre recours.

A défaut, une décision implicite de rejet est réputée avoir été rendue du fait du silence gardé par l'administration.

En cas de réponse défavorable ou d’absence totale de réponse dans un délai de 2 mois, il s’agira ensuite de saisir le Pole social du Tribunal Judiciaire compétent d’un recours.

Une fois que votre maladie professionnelle aura fait l'objet d'une prise en charge par la CPAM, il vous sera également possible d'engager une procédure en faute inexcusable à l'encontre de votre employeur vous permettant d'obtenir une indemnisation complémentaire de vos préjudices.

De même, lorsque votre état de santé sera considéré comme consolidé, un taux d'IPP sera fixé vous permettant de prétendre au versement d'un capital ou d'une rente (voir la procédure en question).

Vous êtes salarié et avez développé une maladie professionnelle ?

Maitre Baptiste RENOULT, Avocat à ROUEN, peut vous accompagner lors de cette procédure qui se révèle complexe afin de faire valoir vos droits et vous permettre d'obtenir la prise en charge de votre maladie professionnelle.

Les honoraires du cabinet pour cette procédure consistent en un forfait unique de 1.200 Euros H.T comprenant l’ensemble des diligences à réaliser jusqu’au jugement qui sera rendu par la juridiction compétente.

Afin de poser un diagnostic sur votre dossier et de s’assurer de la viabilité de votre action, le cabinet vous propose un premier rendez-vous gratuit qui peut également s'effectuer de manière téléphonique.

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